[별지 제1-2호]

화학물질 등록 컨설팅 지원사업 신청서

기 업 정 보
신청기업	기 업 명			설립(예정)일	yyyy-mm-dd
	사업자등록번호			법인등록번호
	대표자명			연락처
	매출액			화학물질 제조/수입여부	□ 제조 □ 수입
	주 소	본사	우( - )		전화번호
		공장	우( - )		전화번호
	업 종	한국표준산업분류코드 (대분류/중분류)		업 태	1) 2)
	주생산품	1) 2) 3)
	홈페이지			상시근로자수(명)	전년 ( )명, 금년 ( )명
담당자 정보	성 명			휴대전화
	직 위			e-mail
중소기업 컨설팅 지원사업 운영요령 및 관리지침의 규정에 따라 “중소기업 컨설팅 지원사업”에 참여하고자 신청하며, 기재된 내용 및 첨부서류가 사실과 다르거나 허위일 경우 신청취소 및 참여제한 등의 조치에 이의가 없음을 확인합니다. * 대표자(담당자)의 메일링, SMS수신서비스에 동의합니다. * 사업의 원활한 진행을 위해, 주관기관, 운영기관 및 컨설팅기관의 컨설팅 관련 주요정보(취급화학물질정보 등) 제공 요청에 협조할 것을 동의합니다. 2019 년 월 일 중소기업명 : 지원기업 대표자 : (직인) 중소벤처기업부 장관 귀하

취급화학물질정보

사전신고 대상여부

□ 사전신고 대상(대상물질수 :         개)

□ 대상여부 판단애로(취급물질수 :        개)

주요

사전신고대상 화학물질

(3가지)

※510종 제외

※추가물질별첨제출

물질명

CAS NO.

(화학물질번호)

2019년 예상

제조/수입량(연)

톤/년

톤/년

톤/년

용도

* 사전신고대상 화학물질 : 물질별 연간 1톤 이상 제조·수입 예정인 기존화학물질(등록면제물질 제외)

* 기존화학물질 : NCIS(화학물질정보시스템) 내 검색확인

* 등록면제물질(화평법 제11조 화학물질의 등록 등 면제)

• 기계에 내장되어 수입되는 화학물질

• 시험운전용으로 사용되는 기계 또는 장치류와 함께 수입되는 화학물질

• 특정한 고체형태로 일정한 기능을 발휘하는 제품에 함유되어 그 사용과정에서 유출되지 아니하는 화학물질

• 위해성이 매우 낮은 화학물질로서 평가위원회의 심의를 거쳐 환경부 장관이 지정·고시하는 화학물질 등록 또는 신고면제대상 화학물질

※ 신고대상 기존화학물질을 취급하지 않거나, 사전신고가 완료된 경우 지원이 불가합니다.

- 지원제외 : 물질별 연간 1톤 미만 취급 기존화학물질, 신규화학물질, 등록면제물질 등

<첨부> 1. 사업자등록증 1부
2. 국세납세증명서(법인, 대표자 개인) 각 1부
3. 지방세 납세증명서(법인, 대표자 개인) 각 1부
4. 최근 1개년도 결산재무제표 1부
5. 중소기업 확인서(중소기업 현황 정보시스템(http://sminfo.smba.go.kr) 신청) 1부
6. ‘17년 화학물질 「제조 등의 보고(화평법)」 목록 및 세부내용 캡처본 각 1부
(주요 보고대상 화학물질의 물질명, CAS NO., 취급량 표시)
7.  기타 작성에 대한 근거서류(MSDS 등)